Заявка на регистрацию

ЗАЯВКА

на регистрацию в Единой базе данных чипированных животных Молдовы.

 

Код микрочипа:  
  (15-ти значное число, на пример: 498098100000000)
   
Дата чипирования:  
  (Год, месяц, число) (Пример: 2003-12-03)
   
Вид животного:  
  (Например: кошка, собака, лошадь, грызун(мышь), КРС(корова), …, …)
   
Пол:  
  (самка, самец)
   
Порода:  
   
   
Окрас:  
   
   
Кличка:  
  (Полная кличка животного, если есть укороченная, тоже указать в скобках (…))
   
Дата рождения:  
  (Год, месяц, число) (Пример: 2003-12-03)
   
Дополнительные сведения: (сведения о владельце: адрес, телефон, …; особые сведения о животном)

 

 

Подразделение, проводившее чипирование или организация, владеющая чипом. (полное название организации, адрес, телефон, Ф.И.О проводившего чипирование)

 

 

 

Правильность данных подтверждаю:

 

 

 

(Наименование подразделения проводившего чипирование,  

 

 

 

должность и Ф.И.О. ответственного лица)

 

(печать, подпись)

 

(место для наклейки ярлыка со штрихкодом)

 

 

Примечание:

1. Форма заполняется на компьютере либо от руки разборчиво печатными символами;

2. Все записи выполняются на русском языке. (Так как использование базы предполагается не только в Молдове, но и в странах СНГ, ближнего зарубежья, в странах которые имеют смежные с Молдавcкой границы, а также и с любой точки мира при необходимости.)

3. На обратной стороне формы можно указать в произвольной форме любые расширенные данные о животном, которые Вы хотели бы видеть внесенными в базу данных, вплоть до фотографии животного. Дополнительные сведения на сайте: http://www.tracer.md

4. Заполненную форму отправить по адресу: MD-2012, Кишинев, ул. М. Еминеску 19/15.